Además de las técnicas desarrolladas en sus correspondientes páginas, algunas de las intervenciones que en la actualidad podemos realizar por laparoscopia, sin una gran apertura abdominal, son:

1. RESECCIÓN LAPAROSCÓPICA DE ESTÓMAGO POR PATOLOGÍA BENIGNA O MALIGNA.
La realización de cirugía laparoscópica de la obesidad, en la cual tenemos una amplia experiencia, nos ha proporcionado el entrenamiento óptimo para realizar exéresis gástricas (gastrectomías) laparoscópicas. En este momento, la vía laparoscópica es en nuestras manos una técnica segura y satisfactoria para el tratamiento de lesiones benignas del estómago.
Además, poseemos experiencia en el tratamiento de cáncer gástrico laparoscópico con criterios oncológicos, aunque por el momento consideramos esta indicación limitada a casos muy concretos.

Técnicas sobre el estómago:
- Tratamiento de la patología ulcerosa gástrica:
- Vagotomía + piloroplastia por úlcera refractaria a tratamiento médico.
- Vagotomía + piloroplastia por estenosis del canal de salida gástrico.
- Gastrectomía parcial + Y de Roux por estenosis pilórica o mediogástrica.
- Gastrectomías por tumores benignos.
- Gastrectomías parciales o totales con criterios oncológicos por cáncer de estómago en Tis o T1, o con criterios de paliación por metástasis hepáticas múltiples o T4 sangrando.

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2. OPERACIONES LAPAROSCÓPICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ULCERA DE ESTÓMAGO Y DUODENO REFRACTARIA AL TRATAMIENTO MÉDICO.
Las intervenciones laparoscópicas indicadas en el tratamiento de úlceras pépticas refractarias a tratamiento médico son principalmente la vagotomía supraselectiva anterior y posterior, la vagotomía troncular posterior con seromiotomía o vagotomía supraselectiva anterior, y la vagotomía troncular con piloroplastia o gastroyeyunostomía. Todos estos procedimientos han mostrado ser efectivos cuando se mantienen los mismos principios básicos que en la cirugía abierta y son practicados por cirujanos laparoscopistas de experiencia.
También se puede practicar la cirugía laparoscópica en caso de perforación aguda de una úlcera péptica.

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3. RESECCIÓN LAPAROSCÓPICA DE INTESTINO DELGADO POR PATOLOGÍA BENIGNA O MALIGNA.
Dada la mayor movilidad del intestino delgado sobre el grueso, hace que la cirugía de aquel sea mucho más fácil que la de este y por tanto la indicación de cirugía laparoscópica sobre el intestino delgado no debe presentar duda. La cuestión es que las patologías quirúrgicas de intestino delgado son muy poco frecuentes. Aun así, prácticamente cualquier lesión sobre intestino delgado pude ser potencialmente tratada por laparoscopia.

Técnicas sobre intestino delgado:
- Adhesiolisis por bridas.
- Enterotomía + litotomía por ileo biliar.
- Estricturoplastias por estenosis (Crohn).
- Exérsis intestinales por estenosis, pólipos, tumores benignos o malignos.
- Exéresis de divertículo de Meckel.

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4. EXÉRESIS LAPAROSCÓPICA DE BAZO (ESPLENECTOMIA) POR PROBLEMAS DE LA SANGRE: TROMBOPENIAS, ANEMIAS.
La exéresis del bazo, esplenectomía por vía laparoscópica, se practica con éxito con ventajas claras, no sólo respecto al dolor y a la rápida recuperación, sino que dada la mejor visualización, puede practicarse con una menor pérdida de sangre. Las limitaciones están directamente relacionadas al tamaño del órgano y a la presencia de un proceso maligno. La indicación más frecuente es la púrpura trombótica idiopática (PTI).

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5. EXÉRESIS LAPAROSCÓPICA DE GLÁNDULAS SUPRARRENALES (ADRENALECTOMIA) POR TUMORACIONES.
Respecto a la exéresis de la glándula suprarrenal, adrenalectomía laparoscópica, podemos expresarnos en el mismo sentido que con la esplenectomía. Además, la posición decúbito lateral facilita la disección y presentación del área operatoria, con muchas ventajas sobre la cirugía abierta.

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6. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DEL PÁNCREAS POR PSEUDOQUISTES, QUISTES Y PEQUEÑOS TUMORES.
La cirugía laparoscópica ha demostrado ser eficaz en el estudio de extensión del cáncer de páncreas, detectando metástasis que no se ven en la tomografía computarizada. De la misma manera, se practican operaciones paliativas para cáncer de páncreas como la colecisto-yeyunostomía, colédoco-yeyunostomía y gastroyeyunostomía laparoscópica. Dichas intervenciones practicadas por laparoscopia pueden ofrecer una recuperación rápida en un paciente al que le quedan pocos meses de vida. Es importante el entrenamiento y la experiencia del cirujano laparoscópico para evitar complicaciones innecesarias en pacientes con una expectativa de vida corta.
Aunque se han practicado resecciones con sentido curativo como la duodenopancreatectomía parcial o total, las ventajas sobre la técnica abierta son de muy alta controversia dada la complejidad del procedimiento y que el trauma quirúrgico está determinado más por la resección pancreática en sí que por la incisión y acceso.
Otra cuestión es la exéresis de lesiones benignas de cuerpo y cola que precisan una resección distal del páncreas sin necesidad de anastomosis, o la cistogastrostomía laparoscópica para pacientes con pseudoquistes. En estos casos, la cirugía laparoscópica puede ser una indicación muy interesante en la que ya tenemos experiencia.

Técnicas sobre el páncreas:

- Tratamiento de pseudoquistes de páncreas:
- Punción-drenaje.
- Quistogastrostomía.
- Quistoyeyunostomía en Y de Roux.
- Pancreatectomía distal por lesiones benignas pequeñas.

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7. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DEL HÍGADO POR QUISTES SIMPLES, QUISTES HIDATÍDICOS O PEQUEÑOS TUMORES.
La exploración y el acceso a la superficie hepática por vía laparoscópica resulta más sencillo que en el caso del páncreas. Esto proporciona un abanico de posibilidades de actuación entre los que debemos destacar: la toma de biopsias, el tratamiento de quistes simples, el de quistes hidatídicos e incluso exéresis de pequeños tumores benignos. En estos casos, la cirugía laparoscópica puede ser una indicación muy interesante en la que ya tenemos experiencia.
Los medios técnicos de los que disponen algunos hospitales permiten la cirugía hepática de lesiones malignas mediante laparoscopia. No obstante, las experiencias a este respecto se realizan bajo programas muy controlados en espera de resultados definitivos. Más fácil es el tratamiento de metástasis hepáticas mediante radiofrecuencia apoyada por la laparoscopia en lesiones en las que la técnica percutanea dirigida por ecografía se considere insuficiente o de riesgo elevado.

Técnicas sobre el hígado:

- Biopsias hepáticas ecodirigidas o laparoscópicas.
- Tratamiento de quistes simples o quistes hidatídicos.
- Hepatectomías de lesiones pequeñas.

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8. LIBERACIÓN LAPAROSCÓPICA DE ADHERENCIAS DE INTERVENCIONES PREVIAS.
La laparoscopia puede jugar un papel significativo en la liberación de adherencias intraabdominales en pacientes con episodios recurrentes de obstrucción de intestino delgado, máxime cuando conocemos que dicha técnica crea un menor número de adherencias postoperatorias. La adhesiolisis laparoscópica en la mayoría de las ocasiones se realizará dentro del contesto de una laparoscopia exploradora de urgencias o como necesidad al practicar otra técnica operatoria. En pocos casos se programará un paciente para una adhesiolisis. El cirujano deberá tener la experiencia necesaria para manejarse en un abdomen con múltiples adherencias.

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9. CIRUGIA LAPAROSCÓPICA ENDOLUMINAL Y ENDOSCOPIA LAPAROSCÓPICA
La cirugía laparoscópica endoluminal consiste en la introducción de trócares secundarios dentro de la luz de una víscera hueca con el objeto de practicar un procedimiento diagnóstico o terapéutico. De manera similar, la endoscopia consiste en la introducción directa de un endoscopio a través de una enterotomía hecha bajo técnica laparoscópica. Procedimientos practicados a través de esta técnica incluyen quistogastrostomía en pseudoquiste de páncreas, evaluación diagnóstica y terapéutica de hemorragias y tumores de intestino delgado, evaluación de hepáticoyeyunostomías, instrumentación de la vía biliar a través de la ampolla de Vater, etc.

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10. LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA
Si bien la laparoscopia diagnóstica se ha practicado desde principios de siglo, ha sido la explosión de la cirugía laparoscópica de los últimos años la que ha impulsado dicha técnica. En estos momentos, son los cirujanos los que más la practican ayudados por equipos con grandes avances técnicos, los cuales no solo les permiten ver dentro del abdomen sino que les proporcionan la posibilidad de manipular órganos, tomar muestras, o incluso practicar tratamientos en un mismo acto. Es por ello que las indicaciones principales se establecen en dos sentidos: por un lado, la detección y diagnóstico diferencial de ciertos tumores y su estudio de extensión y por otro, la identificación y resolución de urgencias quirúrgicas.

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Cirugía laparoscópica en el estudio de tumores:
La visión directa de la laparoscopia permite apreciar lesiones más pequeñas que con la TC o la Eco abdominal. Por esta razón, es posible demostrar la presencia de metástasis, adenopatías o carcinomatosis peritoneal en mayor número de casos con la laparoscopia que con otras pruebas diagnósticas, siempre y cuando las lesiones sean accesibles a la visión de la óptica. Un valor añadido de la laparoscopia es la posibilidad de palpar, manipular, mover disecar y biopsiar los órganos o tejidos, adquiriendo muestras para la obtención de resultados anatomopatológicos concretos, en muchos casos intraoperatoriamente. Los hallazgos laparoscópicos junto a los informes anatomopatológicos van a determinar en ocasiones cambios de estrategias terapéuticas, incluso van a contraindicar la cirugía orientándonos hacia otras estrategias de tratamiento.
A pesar de que el uso de la laparoscopia en el estudio de los tumores tiene utilidad limitada, en algunos Centros anecdótica, se ha empleado con éxito en el cáncer de páncreas, donde puede definir la irresecabilidad, en el cáncer de hígado, en el cáncer de la vesícula biliar, en el diagnóstico de linfoma Hodgkin y Non-Hodgkin y en ascitis de etiología desconocida.
De cualquier modo, la laparoscopia diagnóstica reduce el número de laparotomías exploradoras innecesarias y como consecuencia la morbilidad y la estancia hospitalaria derivadas de ellas.

Cirugía laparoscópica en urgencias.
El aspecto más interesante para practicar laparoscopia de urgencia es la posibilidad de integrar el diagnóstico y el tratamiento. Si coincidimos en que el abdomen agudo es una circunstancia en la cual el diagnóstico clínico es a menudo ambiguo, comprenderemos que la laparoscopia juega su papel más importante cuando su indicación pueda determinar una conducta que genere varias modalidades de tratamiento o cuando la terapéutica laparoscópica vaya a ser posible. Este es el caso de la duda diagnostica que puede surgir en la mujer entre procesos digestivos y procesos ginecológicos.
Otro campo donde la laparoscopia ha sido introducida con máximo acierto es la evaluación de pacientes ancianos con el fin de evitar laparotomías innecesarias. Aquí la laparoscopia es capaz de aclarar hasta un 86% de diagnósticos dudosos y previene laparotomías innecesarias hasta en un 57% de casos en los que es usada.

VENTAJAS GENERALES
• Abordaje ilimitado a todos los órganos de la cavidad abdominal.
• Menos probabilidad de complicaciones postoperatorias como neumonía, infecciones de herida o evisceraciones y eventraciones.
• Disminución del dolor e íleo paralítico.
• Disminución de adherencias intraabdominales.
• Menor estancia hospitalaria con una rápida incorporación a la vida laboral y social.
• Excelentes resultados estéticos.

VENTAJAS DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN EL ABDOMEN AGUDO.
• Evita la exploración abdominal laparotómica.
• Posibilidad de realizar acciones terapéuticas en afecciones que lo requieran.

Procedimientos más frecuentemente diagnosticados y tratados:

• Apendicitis aguda.
• Colecistitis aguda.
• Perforación gastrointestinal.
• Obstrucción intestinal.
• Diverticulitis.
• Hemoperitoneo.
• Traumatismo abdominal.
• Otros procedimientos. Meckel, tumores obstructivos y enteritis.

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11. OTROS PROCEDIMIENTOS
Con cirugía laparoscópica hemos practicado con éxito otros procedimientos menos frecuentes.
El desarrollo de nuevos instrumentos y equipos junto al mayor entrenamiento y la experiencia más amplia de los cirujanos hará que se incluyan más procedimientos por medio de la técnica laparoscópica. Muchas operaciones laparoscópicas ya han sido aceptadas como de elección, otras están en desarrollo, y otras aún no han mostrado ventajas definitivas.
En general, la laparoscopia es especialmente ventajosa en aquellas cirugías en que el trauma mayor deriva de la incisión y del acceso y es más controvertida en aquellas otras en que el trauma mayor viene dado por el procedimiento en sí. El futuro de la cirugía laparoscópica avanzada continúa siendo muy prometedor y el resultado final será un desarrollo sólido y continuo de la cirugía de acceso mínimo.

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