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TÉCNICAS
Vesícula y vía biliar
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Hígado
Diagnósticas y de urgencias



INTRODUCCION A LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA AVANZADA

El desarrollo de la cirugía laparoscópica en los últimos años ha causado una revolución sin precedentes dentro de la historia de la cirugía moderna. Dados los beneficios de la colecistectomía laparoscópica y el establecimiento de la misma sobre la cirugía abierta, han hecho que otros procedimientos hayan sido evaluados y la vía laparoscópica se está convirtiendo en su vía de elección.
Los avances médicos encaminados a mejorar el tratamiento de los pacientes y su calidad de vía postoperatoria, la demanda de la población, los medios de comunicación y la competencia entre profesionales e instituciones médicas han impulsado la rápida evolución de dicha técnica y la tecnología precisa para llevarla a cabo.
En la actualidad, entramos en un periodo de consolidación de técnicas complejas, con definición de sus indicaciones y confirmación de sus resultados positivos, técnicas que llamaremos de cirugía laparoscópica avanzada, superiores a la colecistectomía laparoscópica.
Algunas de las intervenciones que en la actualidad podemos realizar por laparoscopia, sin una gran apertura abdominal, son:


1. TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO DE CÁLCULOS EN LA VÍA BILIAR (COLEDOCOLITIASIS).
2. OPERACIONES LAPAROSCÓPICAS PARA EL REFLUJO GASTRO-ESOFAGICO Y LA HERNIA DE HIATO.
3. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DE LA OBESIDAD MÓRBIDA.
4. RESECCIÓN LAPAROSCÓPICA DE ESTÓMAGO POR PATOLOGÍA BENIGNA O MALIGNA.
5. OPERACIONES LAPAROSCÓPICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ULCERA DE ESTÓMAGO Y DUODENO REFRACTARIA AL TRATAMIENTO MÉDICO.
6. RESECCIÓN LAPAROSCÓPICA DE INTESTINO GRUESO (COLON) POR PATOLOGÍA BENIGNA O MALIGNA.
7. RESECCIÓN LAPAROSCÓPICA DE INTESTINO DELGADO POR PATOLOGÍA BENIGNA O MALIGNA.
8. EXÉRESIS LAPAROSCÓPICA DE BAZO (ESPLENECTOMIA) POR PROBLEMAS DE LA SANGRE: TROMBOPENIAS, ANEMIAS.
9. EXÉRESIS LAPAROSCÓPICA DE GLÁNDULAS SUPRARENALES (ADRENALECTOMIA) POR TUMORACIONES.
10. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DEL PÁNCREAS POR PSEUDOQUISTES, QUISTES Y PEQUEÑOS TUMORES.
11. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DEL HÍGADO POR QUISTES SIMPLES, QUISTES HIDATÍDICOS O PEQUEÑOS TUMORES.
12. LIBERACIÓN LAPAROSCÓPICA DE ADHERENCIAS DE INTERVENCIONES PREVIAS.
13. CIRUGIA LAPAROSCÓPICA ENDOLUMINAL Y ENDOSCOPIA LAPAROSCÓPICA.
14. LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA.
15. OTROS PROCEDIMIENTOS.

1. TRATAMIENTO DE LA COLEDOCOLITIASIS (CÁLCULOS EN LA VÍA BILIAR).

La vía laparoscópica pura puede tener una indicación absoluta en determinadas circunstancias como son la imposibilidad técnica de realizar la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o la no disponibilidad de la misma temporal o permanentemente. No obstante, a pesar de que la técnica, el instrumental y los material de apoyo a la laparoscopia han sido ampliamente desarrollados y que en la actualidad es posible intervenir la coledocolitiasis enteramente por laparoscopia, es posible que siga siendo más fácil el tratamiento de la litiasis de la vía biliar mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y esfinterotomía.
De cualquier modo, una gran proporción de los cálculos de colédoco pueden extraerse por vía laparoscópica si se cuenta con la experiencia y el equipo necesario. En este caso, la indicación dependerá de muchos factores: como el momento del proceso patológico en el que se hace el diagnóstico de coledocolitiasis, tamaño y número de los cálculos en colédoco, presencia de colangitis, equipo disponible para realizar la extracción por vía laparoscópica, experiencia y disponibilidad del cirujano. Cuando los cálculos son de pequeño o mediano calibre, la exploración del colédoco y extracción de cálculos por vía laparoscópica puede realizarse con éxito a través del cístico. Dichos cálculos también se pueden empujar hacia el duodeno. Cuando los cálculos son de mayor tamaño o no se logran extraer por medio de la exploración transcística, se debe practicar la exploración directa de colédoco por vía laparoscópica. En mi opinión este modo de proceder, similar a la cirugía abierta, es el de mejores resultados. La coledocotomía (apertura de la vía biliar) y su posterior resolución, sin embargo, deben practicarse sólo por cirujanos laparoscópicos experimentados. Las alternativas, una vez extraídos los cálculos serán el cierre directo, la colocación de un drenaje tubo en T o la colédocoduodenostomía (Unión del colédoco con la vía biliar).

Técnicas sobre vesícula y vía biliar:
- Colecistectomía simple.
- Colecistectomía compleja – colecistitis.
- Coledocolitiasis:
- Coledocotomía + Kehr.
- Colédocoduodenostomía.
- Derivación biliar por estenosis: Benigna / Maligna.


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2. OPERACIONES LAPAROSCÓPICAS PARA EL REFLUJO GASTRO-ESOFÁGICO Y LA HERNIA DE HIATO.

El uso de bloqueadores H2 e inhibidores de la bomba de hidrógeno, ha producido un doble efecto: primero, el número de pacientes con reflujo gastroesofágico que necesitan tratamiento quirúrgico ha disminuido significativamente; segundo, se ha establecido un número importante de pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico crónica mantenidos con tratamiento médico, los cuales, a largo plazo precisan y debería indicarse la cirugía. Los estudios prospectivos multicéntricos han demostrado que en pacientes con enfermedad severa o de larga evolución, el tratamiento quirúrgico da mejor resultado que el tratamiento médico. Esta afirmación es mucho más contundente cuando hablamos de cirugía laparoscópica. En este caso, las ventajas del tratamiento laparoscópico superan a las del tratamiento médico. Las funduplicaturas laparsocópicas más frecuentemente practicadas son la de Nissen (360 grados), la de Toupet (270 grados) y la Dor (180 grados). De las tres, la técnica de Nissen es la que se realiza con más frecuencia y da mejores resultados. El Nissen laparoscópico ha demostrado grandes ventajas sobre la técnica abierta. Por ello, la técnica laparoscópica se ha convertido en la técnica de elección para el tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico.

Técnicas sobre el hiato y diafragma:
- Funduplicaturas por hernia de hiato + reflujo gastroesofágico.
- Funduplicaturas y cierre de orificios herniarios mediante malla por problemas mecánicos.
- Reparación de hernias diafragmáticas traumáticas o congénitas con malla.
- Cardiomiotomía por acalasia.
- Tratamiento de Barret y estenosis esofágicas distales.


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3. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DE LA OBESIDAD MÓRBIDA.

En la actualidad no debe haber duda en la indicación de la cirugía de la obesidad por laparoscopia. Todas las técnicas de la cirugía abierta han sido realizadas por vía laparoscópica. El Dr. Resa ha contribuido al desarrollo de la derivación o bypass biliopancreático por laparoscopia clásico y variantes en las que habría que destacar el bypass biliopancreático laparoscópico con preservación del estómago distal.
Las intervenciones con mejores resultados a largo plazo en el adelgazamiento de los pacientes son el bypass gástrico y el bypass biliopancreático, técnicas que nosotros recomendamos.

Técnicas para el tratamiento de la obesidad mórbida:
- Bypass biliopancreático tipo Scopinaro con o sin gastrectomía.
- Bypass biliopancreático tipo Larrad con o sin gastrectomía.
- Bypass gástrico.


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4. RESECCIÓN LAPAROSCÓPICA DE ESTÓMAGO POR PATOLOGÍA BENIGNA O MALIGNA.

La exéresis gástrica (gastrectomía) laparoscópica, en este momento, es en nuestras manos, una técnica segura y satisfactoria para el tratamiento de lesiones benignas del estómago. Nuestra experiencia en el manejo gástrico por laparoscopia ha sido adquirida en la realización de las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la obesidad mórbida, vía laparoscópica, referidas con anterioridad.
Además, poseemos experiencia en el tratamiento de cáncer gástrico laparoscópico con criterios oncológicos, aunque por el momento consideramos esta indicación limitada a casos muy concretos.

Técnicas sobre el estómago:
- Tratamiento de la patología ulcerosa gástrica:
-------Vagotomías + piloroplastia por úlcera refractaria a tratamiento médico.
-------Vagotomía + piloroplastia por estenosis del canal de salida gástrico.
-------Gastrectomía parcial + Y de Roux por estenosis pilórica o mediogástrica.
- Gastrectomías por tumores benignos.
- Gastrectomías parciales o totales con criterios oncológicos por cáncer de estómago en Tis o T1, o con criterios de paliación por metástasis hepáticas múltiples o T4 sangrando.


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5. OPERACIONES LAPAROSCÓPICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ULCERA DE ESTÓMAGO Y DUODENO REFRACTARIA AL TRATAMIENTO MÉDICO.

Las intervenciones laparoscópicas indicadas en el tratamiento de úlceras pépticas refractarias a tratamiento médico son principalmente la vagotomía supraselectiva anterior y posterior, la vagotomía troncular posterior con seromiotomía o vagotomía supraselectiva anterior, y la vagotomía troncular con piloroplastía o gastroyeyunostomía. Todos estos procedimientos han mostrado ser efectivos cuando se mantienen los mismos principios básicos que en la cirugía abierta y son practicados por cirujanos laparoscópicos de experiencia.
También se practica la cirugía laparoscópica en caso de perforación aguda de una úlcera péptica.


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6. RESECCIÓN LAPAROSCÓPICA DE INTESTINO GRUESO (COLON) POR PATOLOGÍA BENIGNA O MALIGNA.

La resección laparoscópica de intestino grueso (colectomía laparoscópica) está dando buenos resultados en los centros que cuentan con experiencia, especialmente en casos de lesiones benignas, donde la cirugía laparoscópica debe ser la primera indicación sobre la cirugía abierta. La cirugía de los divertículos en colon, por ejemplo, actualmente debe realizarse por laparoscopia, huyendo de las grandes incisiones de la cirugía clásica abierta. No hay duda en considerar la colectomía laparoscópica como una buena opción para pacientes que necesitan una resección de colon por patología benigna: estenosis, pólipo irresecable endoscópicamente o diverticulosis, por ejemplo, siempre y cuando sea realizada por un cirujano con experiencia.

La cirugía de colon por patología maligna (cáncer de colon) ha sido estudiada en programas controlados. En la actualidad, se ha demostrado que si el cirujano tiene experiencia, el riesgo no es superior al de la cirugía abierta, en cambio la cirugía laparoscópica ha mostrado beneficios de disección, inmunológicos, de recuperación postoperatoria e incluso de supervivencia del paciente.

Técnicas sobre colon y rectosigma:
- Hemicolectomía derecha, izquierda, sigmoidectomía, resección anterior de recto por patología benigna (Divertículosis, estenosis, estreñimiento, etc..) o por cáncer de colon y recto con criterios oncológicos o paliativos.
- Intervención de Hartman y colostomías por oclusión.
- Panproctocolectomía por poliposis colónica o colitis ulcerosa.
- Reestablecimiento del tránsito intestinal.
- Resolución de prolapsos rectales.


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7. RESECCIÓN LAPAROSCÓPICA DE INTESTINO DELGADO POR PATOLOGÍA BENIGNA O MALIGNA.

Dada la mayor movilidad del intestino delgado sobre el grueso, hace que la cirugía de aquel sea mucho más fácil que la de éste y por tanto la indicación de cirugía laparoscópica sobre el intestino delgado no debe presentar duda. La cuestión es que las patologías quirúrgicas de intestino delgado son muy poco frecuentes. Aun así, prácticamente cualquier lesión sobre intestino delgado pude ser potencialmente tratada por laparoscopia.

Técnicas sobre intestino delgado:
- Adhesiolisis por bridas.
- Enterotomía + litotomía por ileo biliar.
- Estricturoplastias por estenosis (Crohn).
- Exérsis intestinales por estenosis, pólipos, tumores benignos o malignos.
- Exéresis de divertículo de Meckel.


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8. EXÉRESIS LAPAROSCÓPICA DE BAZO (ESPLENECTOMIA) POR PROBLEMAS DE LA SANGRE: TROMBOPENIAS, ANEMIAS.

La exéresis del bazo, esplenectomía por vía laparoscópica, se practica con éxito y tiene ventajas claras, no sólo respecto al dolor y a la rápida recuperación, sino que dada la mejor visualización, puede practicarse con una menor pérdida de sangre. Las limitaciones están directamente relacionadas al tamaño del órgano y a la presencia de un proceso maligno. La indicación más frecuente es la púrpura trombótica idiopática (PTI).


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9. EXÉRESIS LAPAROSCÓPICA DE GLÁNDULAS SUPRARRENALES (ADRENALECTOMÍA) POR TUMORACIONES.

Respecto a la exérsis de la glándula suprarrenal, adrenalectomía laparoscópica, podemos expresarnos en el mismo sentido que con la esplenectomía. Además, la posición decúbito lateral facilita la disección y presentación del área operatoria, con muchas ventajas sobre la cirugía abierta.


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10. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DEL PÁNCREAS POR PSEUDOQUISTES, QUISTES Y PEQUEÑOS TUMORES.

La cirugía laparoscópica ha demostrado ser eficaz en el estudio de extensión del cáncer de páncreas, detectando metástasis que no se ven en la tomografía computarizada. De la misma manera, se practican operaciones paliativas para cáncer de páncreas como la colecisto-yeyunostomía, colédoco-yeyunostomía y gastroyeyunostomía laparoscópica. Dichas intervenciones practicadas por laparoscópia pueden ofrecer una recuperación rápida en un paciente al que le quedan pocos meses de vida. Es importante el entrenamiento y la experiencia del cirujano laparoscópico para evitar complicaciones innecesarias en pacientes con una expectativa de vida corta.
Aunque se han practicado resecciones con sentido curativo como la duodenopancreatectomía parcial o total, las ventajas sobre la técnica abierta son de muy alta controversia dada la complejidad del procedimiento y que el trauma quirúrgico está determinado más por la resección pancreática en sí que por la incisión y acceso.
Otra cuestión es la exéresis de lesiones benignas de cuerpo y cola que precisan una resección distal del páncreas sin necesidad de anastomosis, o la cistogastrostomía laparoscópica para pacientes con pseudoquistes. En estos casos, la cirugía laparoscópica puede ser una indicación muy interesante en la que ya tenemos experiencia.

Técnicas sobre el páncreas:
- Tratamiento de pseudoquistes de páncreas:
-----Punción-drenaje.
-----Quistogastrostomía.
-----Quistoyeyunostomía en Y de Roux.
- Pancreatectomía distal por lesiones benignas pequeñas.
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11. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DEL HIGADO POR QUISTES SIMPLES, QUISTES HIDATÍDICOS O PEQUEÑOS TUMORES.

La exploración y el acceso a la superficie hepática por vía laparoscópica resulta más sencillo que en el caso del páncreas. Esto proporciona un abanico de posibilidades de actuación entre los que debemos destacar: la toma de biopsias, el tratamiento de quistes simples, el de quistes hidatídicos e incluso exéresis de pequeños tumores benignos. En estos casos, la cirugía laparoscópica puede ser una indicación muy interesante en la que ya tenemos experiencia.
Los medios técnicos de los que disponen algunos hospitales permiten la cirugía hepática de lesiones malignas mediante laparoscopia. No obstante, las experiencias a este respecto se realizan bajo programas muy controlados en espera de resultados definitivos. Más fácil es el tratamiento de metástasis hepáticas mediante radiofrecuencia apoyada por la laparoscopia en lesiones en las que la técnica percutánea dirigida por ecografía se considere insuficiente o de riesgo elevado.

Técnicas sobre el hígado:
- Biopsias hepáticas ecodirigidas o laparoscópicas.
- Tratamiento de quistes simples o quistes hidatídicos.
- Hepatectomías de lesiones pequeñas.


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12. LIBERACION LAPAROSCÓPICA DE ADHERENCIAS DE INTERVENCIONES PREVIAS.

La laparoscopia puede jugar un papel significativo en la liberación de adherencias intaabdominales en pacientes con episodios recurrentes de obstrucción de intestino delgado, máxime cuando conocemos que dicha técnica crea un menor número de adherencias postoperatorias. La adhesiolisis laparoscópica en la mayoría de las ocasiones se realizará dentro del contexto de una laparoscopia exploradora de urgencias o como necesidad al practicar otra técnica operatoria. En pocos casos se programará un paciente para una adhesiolisis. El cirujano deberá tener la experiencia necesaria para manejarse en un abdomen con múltiples adherencias.


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13. CIRUGíA LAPAROSCÓPICA ENDOLUMINAL Y ENDOSCOPIA LAPAROSCÓPICA

La cirugía laparoscópica endoluminal consiste en la introducción de trócares secundarios dentro del lúmen de una viscera hueca con el objeto de practicar un procedimiento diagnóstico o terapéutico. De manera similar, la endoscopia laparoscópica consiste en la introducción directa de un endoscopio a través de una enterotomía hecha bajo técnica laparoscópica. Procedimientos practicados a través de esta técnica incluyen cistogastrostomía en pseudoquiste de páncreas, evaluación diagnóstica y terapéutica de hemorragias y tumores de intestino delgado, evaluación de hepáticoyeyunostomías, instrumentación de la vía biliar a través de la ampolla de Vater, etc.


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14. LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA

Si bien la laparoscopia diagnóstica se ha practicado desde principios de siglo, ha sido la explosión de la cirugía laparoscópica de los últimos años la que ha impulsado dicha técnica. En estos momentos, son los cirujanos los que más la practican ayudados por equipos con grandes avances técnicos, los cuales no solo les permiten ver dentro del abdomen sino que les proporcionan la posibilidad de manipular órganos, tomar muestras, o incluso practicar tratamientos en un mismo acto. Es por ello que las indicaciones principales se establecen en dos sentidos: por un lado, la detección y diagnóstico diferencial de ciertos tumores y su estudio de extensión y por otro, la identificación y resolución de emergencias quirúrgicas.

Cirugía laparoscópica en el estudio de tumores:

La visión directa de la laparoscopia permite apreciar lesiones más pequeñas que con la TC o la Eco abdominal. Por esta razón, es posible demostrar la presencia de metástasis, adenopatías o carcinomatosis peritoneal en mayor número de casos con la laparoscopia que con otras pruebas diagnósticas, siempre y cuando las lesiones sean accesibles a la visión de la óptica. Un valor añadido de la laparoscopia es la posibilidad de palpar, manipular, mover disecar y biopsiar los órganos o tejidos, adquiriendo muestras para la obtención de resultados anatomopatológicos concretos, en muchos casos intraoperatoriamente. Los hallazgos laparoscópicos junto a los informes anatomopatológicos van a determinar en ocasiones cambios de actuaciones terapéuticas, incluso van a contraindicar la cirugía orientándonos hacia otras estrategias de tratamiento.
A pesar de que el uso de la laparoscopia en el estudio de los tumores tiene utilidad limitada, en algunos Centros anecdótica, se ha empleado con éxito en el cáncer de páncreas, donde puede definir la irresecabilidad, en el cáncer de hígado, en el cáncer de la vesícula biliar, en el diagnóstico de linfoma Hodgkin y Non-Hodgkin y en ascitis de etiología desconocida.
De cualquier modo, la laparoscopia diagnóstica reduce el número de laparotomías exploradoras innecesarias y como consecuencia la morbilidad y la estancia hospitalaria derivadas de ellas.

Cirugía laparoscópica en urgencias.

El aspecto más interesante para practicar laparoscopia de urgencia es la posibilidad de integrar el diagnóstico y el tratamiento. Si coincidimos en que el abdomen agudo es una circunstancia en la cual el diagnóstico clínico es a menudo ambiguo, comprenderemos que la laparoscopia juega su papel más importante cuando su indicación pueda determinar una conducta que genere varias modalidades de tratamiento o cuando la terapéutica laparoscópica vaya a ser posible. Este es el caso de la duda diagnostica que puede surgir en la mujer entre procesos digestivos y procesos ginecológicos.
Otro campo donde la laparoscopia ha sido introducida con máximo acierto es la evaluación de pacientes ancianos con el fin de evitar laparotomías innecesarias. Aquí la laparoscopia es capaz de aclarar hasta un 86% de diagnósticos dudosos y previene laparotomías innecesarias hasta en un 57% de casos en los que es usada.

VENTAJAS GENERALES

  • Abordaje ilimitado a todos los órganos de la cavidad abdominal.
  • Menos probabilidad de complicaciones postoperatorias como neumonía, infecciones de herida o evisceraciones y eventraciones.
  • Disminución del dolor e íleo paralítico.
  • Disminución de adherencias intraabdominales.
  • Menor estancia hospitalaria con una rápida incorporación a la vida laboral y social.
  • Excelentes resultados estéticos.

VENTAJAS DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN EL ABDOMEN AGUDO.

  • Evita la exploración abdominal laparotómica.
  • Posibilidad de realizar acciones terapéuticas en afecciones que lo requieran.

Procedimiento más frecuentemente diagnosticados y tratados:

  • Apendicitis aguda.
  • Colecistitis aguda.
  • Perforación gastrointestinal.
  • Obstrucción intestinal.
  • Diverticulitis.
  • Hemoperitoneo.
  • Traumatismo abdominal.
  • Otros procedimientos. Meckel, tumores obstructivos y enteritis.

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15. OTROS PROCEDIMIENTOS

Mediante cirugía laparoscópica hemos practicado con éxito otros procedimientos menos frecuentes.
El desarrollo de nuevos instrumentos y equipos junto al mayor entrenamiento y la experiencia más amplia de los cirujanos hará que se incluyan más procedimientos por medio de la técnica laparoscópica. Muchas operaciones laparoscópicas ya han sido aceptadas como de elección, otras están en desarrollo, y otras aún no han mostrado ventajas definitivas.
En general, la laparoscopia es especialmente ventajosa en aquellas cirugías en que el trauma mayor deriva de la incisión y del acceso y es más controvertida en aquellas otras en que el trauma mayor viene dado por el procedimiento en sí. El futuro de la cirugía laparoscópica avanzada continúa siendo muy prometedor y el resultado final será un desarrollo sólido y continuo de la cirugía de acceso mínimo.


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